;

กรอกแบบฟอร์มข้อมูลผู้สมัคร ฯ

อุปนายก

กรรมการอำนวยการ

คำนำหน้า ชื่อ นามสกุล (ไทย)

คำนำหน้า*

ชื่อ*

นามสกุล*

อายุ (ปี)*:

Upload ภาพถ่าย *

เบอร์โทรศัพท์*:

E-mail*:

สถานที่ปฏิบัติงาน/สถาบัน*:

คุณวุฒิ*:

หน้าที่การงานในปัจจุบัน*:

หน้าที่การงานที่เกี่ยวข้องกับสมาคมแพทย์โรคหัวใจฯ (อดีต-ปัจจุบัน)*:

ข้อความที่ต้องการสื่อข่าวไปยังสมาชิก*:

คุณสมบัติผู้สมัครฯ ตามระเบียบเฉพาะกิจฯ ที่สมาคมแพทย์โรคหัวใจแห่งประเทศไทย ในพระบรมราชูปถัมภ์กำหนด

ข้าพเจ้าขอรับรองว่าข้าพเจ้าเป็นผู้ประกอบวิชาชีพเวชกรรม*

ข้าพเจ้าขอรับรองว่าข้าพเจ้าเป็นผู้ไม่เคยถูกสังพักใบอนุญาตหรือเพิกถอนใบอนุญาต*

ข้าพเจ้าขอรับรองว่าข้าพเจ้าเป็นผู้ไม่เคยถูกศาลสั่งให้เป็นบุคคลล้มละลาย*